MODULO DI
ISCRIZIONE AL FESTIVAL DELLA CANZONE DI CUSTONACI
(Compilare in
stampatello e consegnare entro il 25 Luglio
2012)
IL SOTTOSCRITTO (in
caso di minorenne)
Cognome:______________________________
Nome:____________________________________
cod. fiscale:_____________________________________________________
doc. d’identità (allegato)___________________________________________
GENITORE DI
Cognome:_____________________ Nome:__________________________ nato il:_______________a________________________________________
Indirizzo:______________________________________________________________________
CAP:__________ Località:_________________________________________
Provincia:_____________
Tel:_________________ Cell:______________________________________
e-mail:________________________________________________________
doc. d’identità (allegato)
_____________________________________________________
- AUTORIZZA IL PROPRIO FIGLIO/A A PARTECIPARE AL FESTIVAL DELLA CANZONE DI CUSTONACI 2012
CHE SI TERRÀ dal 23 Agosto al 25 Agosto 2012;
- DICHIARA DI AVER LETTO IN OGNI SUA PARTE E DI ACCETTARE IL
REGOLAMENTO DEL CONCORSO.
Scelta del brano :
titolo del brano artista
__________________________________-_____________________________
Intende partecipare alla manifestazione in qualità di:
- SINGOLO: nome d’arte (se previsto)____________________________________________
- DUO: nome del duo
____________________________________________________________
Nomi
componenti_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- GRUPPO: n°componenti _________________
nome del gruppo
_______________________
________________________________________________________________
nome dei componenti
_______________________________________________
________________________________________________________________________________
SI ALLEGA (barrare una delle due caselle)
□ compact disc musicale
□ MP3
□ richiesta di audizione dal vivo (Allegato B)
● fotocopia del documento del genitore/tutore e candidato
(obbligatorio)
● copia bonifico bancario della quota di iscrizione /ricevuta (obbligatorio)
_________________________________
Firma genitore o tutore
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto dà il consenso al trattamento dei dati
personali, indicati nel presente modulo di
iscrizione, ai sensi del D.Lgs. 196/2003;
dà il consenso relativamente alla comunicazione e alla
diffusione dei dati personali per le finalità
previste dal AL “FESTIVAL
DELLA CANZONE DI CUSTONACI 2012”, quali la pubblicazione di classifiche, la
descrizione del concorso su siti internet, l’eventuale pubblicazione e
diffusione di opuscoli, documenti, libretti o qualsiasi altra comunicazione
riguardante l’evento musicale.
Data __________________ _____________________________
Firma per il consenso del genitore o tutore
Salvatore Rampello
