MODULO DI ISCRIZIONE AL FESTIVAL DELLA CANZONE DI CUSTONACI
(Compilare in stampatello e consegnare entro il 15 Luglio 2013)
IL SOTTOSCRITTO (in caso di minorenne)
Cognome:______________________________ Nome:____________________________________
cod. fiscale:____________________ doc. d’identità (allegato) ___________________
GENITORE DI
Cognome:_______________________ Nome:_____________________ nato il:_______________
Indirizzo:___________________________________________________________________
CAP:__________ Località:________________________________ Provincia:______________
Tel:___________________________________ Cell:_________________________________
e-mail:__________________________________________
doc. d’identità (allegato) _____________________________________________________
- AUTORIZZA IL PROPRIO FIGLIO/A A PARTECIPARE AL FESTIVAL DELLA CANZONE DI CUSTONACI 2013
CHE SI TERRÀ dal 22 Agosto al 24 Agosto 2013;
- DICHIARA DI AVER LETTO IN OGNI SUA PARTE E DI ACCETTARE IL REGOLAMENTO DEL CONCORSO.
Scelta del brano :
titolo del brano artista
____________________________________________-_______________________________
Intende partecipare alla manifestazione in qualità di:
- SINGOLO: nome d’arte (se previsto)____________________________________________
- DUO: nome del duo ____________________________________________________________
Nomi componenti_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- GRUPPO: n°componenti _________________ nome del gruppo _______________________
__________________________ nome dei componenti ________________________________
________________________________________________________________________________
SI ALLEGA (barrare una delle due caselle)
□ compact disc musicale
□ MP3
□ richiesta di audizione dal vivo (Allegato B)
● fotocopia del documento del genitore/tutore e candidato (obbligatorio)
● copia bonifico bancario della quota di iscrizione /ricevuta (obbligatorio)
_________________________________
Firma genitore o tutore
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto dà il consenso al trattamento dei dati personali, indicati nel presente modulo di
iscrizione, ai sensi del D.Lgs. 196/2003;
dà il consenso relativamente alla comunicazione e alla diffusione dei dati personali per le finalità
previste dal AL “FESTIVAL DELLA CANZONE DI CUSTONACI 2013”, quali la pubblicazione di classifiche, la descrizione del concorso su siti internet, l’eventuale pubblicazione e diffusione di opuscoli, documenti, libretti o qualsiasi altra comunicazione riguardante l’evento musicale.
Data __________________ ____________________________________________
Firma per il consenso del genitore o tutore
P.S. Da inviare via mail o consegnare a mano.